Intakeformulier volwassenen

1. Wat is de voornaamste klacht?

2. Wanneer is de klacht begonnen?

3. Was er een ( directe) oorzaak of aanleiding?

4. Zijn er meerdere klachten of aandoeningen?

5. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

6. Gebruikt u voedingssupplementen? Zo ja, welke en waarvoor?

7. Heeft u verwondingen / ongelukken gehad? Zo ja, wanneer en waaraan?

8. Heeft u operaties ondergaan? Zo ja, wanneer en waaraan?

9. Heeft u last van allergieën? Zo ja welke?

Wat is u verwachting of wat hoopt u te bereiken?

Indien u verdere aanvullingen of opmerkingen heeft, dan kunt u dit hier vermelden.