Intakeformulier kinderen

Samenstelling gezin (indien van toepassing gaarne voornaam en leeftijd van broers en of zussen vermelden)

1. Wat is de voornaamste klacht?

2. Wanneer is de klacht begonnen?

3. Was er een ( directe) oorzaak of aanleiding?

4. Zijn er meerdere klachten of   aandoeningen?

5. Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

6. Gebruikt uw kind voedingssupplementen? Zo ja, welke en waarvoor?

7. Heeft uw kind (kinder)ziektes gehad?  Zo ja, welke en wanneer?

8.1 Andere vaccinaties, zo ja welke?

9. Heeft uw kind klachten en of reacties op de vaccinatie(s) gehad?

10. Heeft uw kind verwondingen/ongelukken gehad? Zo ja, wanneer en waaraan?

11. Heeft uw kind operaties ondergaan? Zo ja, wanneer en waaraan?

12. Heeft uw kind last van allergieën? Zo ja welke?

Wat is u verwachting of wat hoopt u te bereiken?

Indien u het moeilijk vindt om bepaalde onderwerpen of gedrag te bespreken in het bijzijn van het kind, dan kunt u dit hier vermelden.